Psychodynamische Traumatherapie

Einleitung

Die Behandlung psychischer Traumata hat in den letzten Jahren besondere Aufmerksamkeit erfahren, sodass sich zunehmend der Begriff „Traumatherapie“ etabliert hat. Der aktuelle Diskurs darüber wird u. a. durch das aufgeladene Spannungsfeld Beziehung(-sarbeit) vs. Technik bestimmt, in dem sich auch die Dichotomie „klassische“ Psychotherapie vs. spezielle Methodik abbildet. So haben kürzlich auf dem Deutschen Kongress für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 2021 Tanja Michel und Lutz Wittmann (auf dessen Buch „Trauma. Psychodynamik – Therapie – Empirie“ ich gerne hinweisen möchte) in einem spannenden State-of-the-Art Symposium mit dem Titel: „Was zählt in der Traumatherapie – Beziehung oder Technik?“ beide Seiten gegenübergestellt und beleuchtet.
Innerhalb der Psychodynamischen Psychotherapie, die Beziehung und Technik mit ihrem Fokus auf Übertragung und Gegenübertragung methodisch verbindet, lässt sich diese scheinbare Kontroverse gut auflösen, wie ich im Folgenden aufzeigen möchte.

Einleiten möchte ich diesen Beitrag mit zwei markanten Zitaten, die die Kernbotschaft dieses Blogbeitrags skizzieren:

„Für die Konzepte des therapeutischen Vorgehens in der Therapie Traumatisierter halte ich es also für unbedingt notwendig, zwischen chronischen familiären Traumata, die eher zu Persönlichkeitsstörungen führen, und akuten, einmaligen Extremtraumatisierungen jeden Lebensalters, die eher zu Posttraumatischen Belastungsstörungen führen, zu unterscheiden. […] Insofern halte ich es für ebenso einfach wie zwingend, dass die heute propagierten Techniken der Traumatherapie eher für extremtraumatisierte Erwachsene geeignet sind, während die Folgen langjähriger chronischer Beziehungstraumata im Prinzip nur durch eine langjährige Beziehungstherapie, insbesondere eine modifizierte psychoanalytische Therapie wirklich an der Wurzel zu packen sind.“

Hirsch, M. (2018). Psychoanalytische Traumatologie – das Trauma in der Familie: Psychoanalytische Theorie und Therapie schwerer Persönlichkeitsstörungen (1. Nachdruck 2018 der 1. Aufl. 2004 Aufl.). Schattauer.

„Man bekommt den Eindruck, dass auch in einigen psychodynamisch orientierten Verfahren Techniken unhinterfragt übernommen werden und gar nicht nach Möglichkeiten gesucht wird, wie die Behandlungsziele der jeweiligen Phasen mittels eigener Methoden und Techniken erreicht werden könnten. […] Der anspruchsvolle Umgang mit den besonderen Formen der Übertragung und Gegenübertragung wird auch in den meisten psychodynamisch orientierten Verfahren vernachlässigt und stattdessen vorschnell auf Techniken verwiesen. Traumatherapie ohne sogenannte traumafokussierte Techniken wird in der Fachliteratur und Praxis hinterfragt, aber die Anwendung von Techniken, ohne die besondere Beziehungsdynamik zu berücksichtigen, die den Verlauf der Behandlung bestimmt, wird meiner Meinung nach zu wenig als Problem erkannt.“

Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.

Traumafolgestörungen

Mathias Hirsch hat im o. g. Zitat auf die Differenzierung zwischen dem Monotrauma im Erwachsenenalter, einem sog. Typ-1-Trauma, und den chronischen innerfamiliären Traumata, sog. Typ-2-Traumata, hingewiesen. Beide implizieren unterschiedliche Ätiologien samt unterschiedlichen Behandlungsstrategien, weshalb diese Unterscheidung bedeutsam ist.

So folgen auf Typ-1-Traumata i. d. R. Belastungsreaktionen, die in Abhängigkeit von Auftreten, Dauer und Symptomatik als

  • Akute Belastungsreaktion (F43.0, Beginn unmittelbar nach dem Ereignis, Dauer bis 4 Wochen, ängstlich/depressive/dissoziative Symptomatik),
  • Anpassungsstörung (F43.2, Beginn innerhalb eines Monats nach dem Ereignis, Dauer bis 6 Monate oder 2 Jahre, ängstlich/depressive/somatoforme Symptomatik; eher infolge psychosozialer Belastungen) oder
  • Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1, Beginn Wochen bis Monate nach dem Ereignis, Dauer bis 2 Jahre, mit dem charakteristische Symptomenkomplex Intrusionen, Numbing, Hyperarousal, Vermeidungsverhalten)

klassifiziert werden. Hält die Symptomatik länger als 2 Jahre an, spricht man von einer Andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0). Zu den Behandlungsstrategien erster Wahl zählt neben neben Psychoedukation die Ressourcenaktivierung, v. a. durch das Fördern psychosozialer Unterstützung, denn: „Es mehren sich neurobiologische Befunde, dass gute Bindungen sehr ähnlich wie Antidepressiva und Anxiolytika wirken. Intrusionen erfahren im sozialen Kontext eine normalpsychologische Desensibilisierung und werden in 4 bis 12 Wochen als erträgliche Erinnerung ins deklarative Wachbewusstsein integriert. Dadurch bewältigen Menschen 85–90% ihrer Monotraumata (Flatten et al. 2011).“1. Dies heißt im Umkehrschluss: „Nur ca. 20-30% aller Personen, die ein traumatisches Erlebnis hatten, entwickeln innerhalb der folgenden 2 Jahre auch tatsächlich eine PTBS. Aufgrund der hohen Remissionsraten ist eine Psychotherapie also nur bei einem kleinen Teil der Betroffenen zu einem frühen Zeitpunkt indiziert.“2. Bleibt eine Remission aus, weil eine Bewältigung durch psychosoziale Unterstützung misslang oder andere Störungsanteile aktiviert wurden, besteht die Indikation zur Psychotherapie, in der traumafokussierende/-konfrontierende Techniken (z. B. EMDR) als ein Teil eines psychotherapeutischen Gesamtplans indiziert sind. So kann das ursächliche Monotrauma eine komorbide Konflikt- oder Strukturpathologie aktiviert oder verstärkt haben, die den natürlichen Prozess der Remission des Traumas in Bindungsbeziehungen blockiert oder gar eine sekundäre Pathologie hervorgerufen hat und deshalb eine eigene Bearbeitung erfordert, weshalb eine differenzierte Diagnostik und Therapieplanung immer erforderlich sind. Ulrich Sachsse weist daraufhin, dass dies mitunter nicht einfach ist: „Es kann schwierig sein, Konfliktdynamik und PTBS angemessen zu gewichten.“ und „Das chronische Persistieren von PTBS-Symptomatik im engeren Sinne bei gleichzeitig niedrigem Strukturniveau stellt vor besondere Behandlungsprobleme.“3
Ob traumafokussierende/-konfrontierende Techniken in der Behandlung der PTBS „Goldstandard“ bzw. die einzige Behandlungsoption sind, hat Lutz Wittmann im eingangs erwähnten Symposium infrage gestellt. Er hat hierbei exemplarisch auf zwei Publikationen verwiesen (externer Link und externer Link). Mit Verweis auf eine Meta-Analyse von Gerger et al. 2014 hat er darüberhinaus aufgezeigt, dass sich insbesondere bei komplexer PTBS die Studienlage mehr zugunsten nicht-spezifischer Psychotherapie darstellt.

Kumulative bzw. chronische Typ-2-Traumata können zu (Borderline-)Persönlichkeitsstörungen oder Komplexen Traumafolgestörungen führen, daneben erhöhen sie die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten diverser Störungsbilder (s. a. meinen Blogbeitrag zu frühkindlichen Traumatisierungen). Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass das Konzept der komplexen Traumatisierung nicht unumstritten ist (Gerd Rudolf: „Ehe nicht wissenschaftlich belegt ist, dass es komplexe Traumatisierung in der Kindheit als eine eigenständige ätiopathogenetische Dimension gibt, sollten stattdessen die komplexen biographischen Belastungserfahrungen erfasst und deren konfliktneurotische und strukturelle Aspekte herausgearbeitet werden.“4). Andere Autoren wiederum vertreten die Position, „[…] dass im Falle pathologischer biographischer Entwicklungen stets mit einer strukturell verankerten Übermacht destruktiver Introjekte zu rechnen ist, die eine permanente Konflikthaftigkeit unmittelbar oder mittelbar aufrechterhält. Aus diesen Überlegungen heraus vertrete ich eine Position, demzufolge Traumata, Konflikte und strukturelle Fehlentwicklungen immer als zusammengehörig verstanden werden müssen.“5 Einer ähnlichen Position entsprechen die folgenden Ausführungen.
Hinsichtlich traumakonfrontierender / -fokussierender Techniken jedenfalls gilt bei komplexen Traumafolgestörungen: „Die Konfrontation mit dem Trauma ist eine Maßnahme unter vielen anderen und hat in den seltensten Fällen Vorrang. […] Früher dachten wir etwa so: Wenn ein Mensch sich im jetzigen Leben schwer tut, und das hängt mit traumatischen Erfahrungen zusammen, bearbeitet man am besten das Trauma, weil damit dann Kräfte frei werden zur Bewältigung der aktuellen Probleme. Leider hat sich das als Irrtum herausgestellt. Therapie der Wahl bei den meisten Traumafolgeerkrankungen ist eine umfassende, auf die Persönlichkeit zugeschnittene und alle Störungen mitberücksichtigende Behandlung.“6 und „Traumafokussierende Techniken allein haben sich vor allem bei komplexen posttraumatischen Folgestörungen nicht als effektiv erwiesen (Ford & Kidd, 1998; Spinazolla et al., 2005), einiges spricht sogar dafür, dass die Anwendung von spezifischen traumabearbeitenden Techniken für dieses Klientel schädlich zu sein scheint. Diese Patientengruppe benötigt ein Behandlungsangebot, das sich überdies an ihre spezifischen Schwierigkeiten richtet, die aus ihren Bindungs- und Entwicklungspathologien resultieren können.7
Das diesbezügliche Potential der Psychodynamischen Psychotherapie möchte ich im Folgenden aufzeigen.

Zur Psychodynamik traumabedingter Störungen

„Aufgrund der Mehrdeutigkeit und Vagheit, die für die zahlreichen unterschiedlichen Verwendungen des Konzepts des psychischen Traumas charakteristisch sind, hielt Sandler (Sandler, Dreher & Drews 1991) es für notwendig, ein einschlägiges Konzept zu finden, das »das gesamte Spektrum traumatogener Störungen abdeckt« (S. 140; Hervorh. M.H.). Ich postuliere hier, dass das Konzept der Vernichtungsangst und die Bestimmung der Vernichtungsangst als Traumamarker dieser Anforderung gerecht wird.

Hurvich, M. (2015). Vernichtungsängste – traumatische Ängste. Psyche, 69(09/10), 797–825. https://www.psyche.de

Marvin Hurvich definiert Vernichtungsangst als Traumamarker und zentralen Inhalt traumatischer Störungen. Vernichtungsangst umfasst Ängste um Überleben und Sicherheit, aber auch um Integrität des Selbstgefühls sowie um Intaktheit von Ich-Funktionen und Objektbeziehungen. Er grenzt sie von der Freudschen Signalangst und Kleinianischen Verfolgungsangst ab und weist insbesondere darauf hin, dass sie mit Entsymbolisierung und (Re-)Somatisierung psychischer Inhalte einhergeht. Mathias Hirsch stellt, passend zu diesem Befund, die Wiederherstellung von Symbolisierungsfähigkeit und Affektwahrnehmung ins Zentrum einer psychoanalytischen Traumatherapie8.

An anderer Stelle in diesem Blog habe ich bereits ätiologische Traumakonzepte der Psychoanalyse skizziert. Im Folgenden will ich vertiefend auf die Aspekte Introjektion, Symbolisierung sowie Übertragung und Gegenübertragung eingehen.

Schon Freud hatte in den „Studien über Hysterie“ eine Ätiologie traumatischer Störungen entworfen, wie Hirsch aufzeigt: „Wir wissen, ‚der Hysterische leide größtenteils an Reminiszenzen‘ (Freud 1895d, S. 86), weil ‚diese Erinnerungen Traumen entsprechen, welche nicht genügend ‚abreagiert‘ worden sind‘ (ebd., S. 89).“ Hirsch ergänzt: „Mit ein wenig gutem Willen kann man hier bereits die Wurzeln moderner Traumatheorien erkennen: Das überwältigend traumatische Ereignis ist nicht bewusstseinsfähig – nicht symbolisch repräsentiert -, es ist verdrängt […]. Und das so Abgespaltene äußert sich in Symptomen, und zwar des Körpers wie auch der Psyche […].“9 Solche nicht verarbeiteten traumatischen Erfahrungen – Reminiszenzen, problematische Erinnerungen – gelten als im impliziten Gedächtnis abgelegt, woraus sie in Form von intrusiven Phänomenen, Flashbacks, überwältigenden Affekten, Alpträumen oder handelnden Inszenierungen in Erscheinung treten. Traumatische Erfahrungen, die eine teilweise Verarbeitung erfahren konnten, sind im explizit-deklarativen Gedächtnis abgelegt. Sie kennzeichnen sich durch Erinnerungslücken, fehlende Affekte und/oder Wiederholungstendenzen in zwischenmenschlichen Beziehungen. Ein verarbeitetes Trauma ist im autobiographischen Gedächtnis abgelegt, aus dem heraus es wie andere Lebenssituationen auch geschildert werden kann, ohne dass überwältigende Affekte es begleiten10. Im Sinne Hurvichs misslingt die Verarbeitung eines Traumas aufgrund der auftretenden Vernichtungsangst, die den psychischen Apparat überfordert; reife Formen der Symbol-/Repräsentanzenbildung bleiben aus (oder sind, je nach Lebensalter, als Möglichkeit noch nicht entwickelt), und es erfolgt ein Niederschlag des Erlebten auf pathogene Weise. Wolfgang Wöller formuliert dieses Geschehen als Aussetzen des Assoziationsprozesses, weshalb dissoziierte psychische Inhalte entstehen; hierin ist dabei durchaus eine Funktion zu sehen: „Das Aussetzen der Assoziationsvorganges hätte dann die Funktion, die zwar schwach ausgebildete, für die Bewältigung des Alltagslebens jedoch unentbehrliche hinreichend gute Repräsentanzenwelt vor einer möglichen Desintegration zu schützen und dem Selbst die Vorstellung eines sicheren, vorhersagbaren und geordneten Lebens zu erhalten.“11

In Wöllers Aussage drückt sich die Notwendigkeit aus, als gut verinnerlichte Objekte und Beziehungserfahrungen vor einer Verknüpfung mit dem traumatischen Erleben zu schützen, um ein Urvertrauen und den Glauben an das hinreichend Gute im Leben bewahren zu können. Diese Trennung kann aber auch misslingen, insbesondere wenn der Täter, die Täterin durch z. B. Schuldzuweisungen („Du bist selber schuld, dass ich dir das antue!“) Hass und Gewalt in das Opfer „implantiert“, wodurch es zu einer Vergiftung des gesamten Seelenraums des Opfers kommt. Frank Rosenberg schildert in seinem lesenswerten Buch „Introjekt und Trauma“, was dann passiert: „Schmerz, Leid und Liebe sind unverrückbar miteinander verknüpft, die traumatischen Introjektionen führen damit unweigerlich zur Entfaltung einer masochistischen, wenn nicht gar perversen Dynamik.“12 Dieser Vorgang der traumatischen Verinnerlichung bzw. Introjektion findet vor allem dann statt, wenn eine Abhängigkeitsbeziehung zum Täter, zur Täterin besteht, und gleichzeitig keine hilfreichen alternativen Objekte (z. B. schützende Familienmitglieder) zur Verfügung stehen. Das Kind gerät in einer solchen Situation in die Not, den Täter, die Täterin als gutes Objekt wiederherzustellen – weil es ihn/sie braucht, auf ihn/sie angewiesen ist -, weshalb Abwehrmechanismen in Kraft treten, die ihn/sie als gutes äußeres und inneres Objekt illusionär neu aufbauen. Hierzu zählt einerseits die Introjektion, mittels derer die traumatische Beziehungserfahrung vom Äußeren ins Innere eingekapselt werden soll, wodurch auch Schuldgefühle und Aggressionen gegen sich gerichtet werden; andererseits Spaltung und Projektion, die die konflikthaften Wahrnehmungen vom als gut gebrauchten Objekt abspalten und anderweitig verorten sollen. Diese Abwehrmechanismen wehren letztlich archaische Selbst- und Objektverlustängste ab, die ohne die sichere Bindung an ein gutes Objekt auftreten würden und Gefühle von „Fallen-ins-schwarze-Loch“13 oder Selbstauflösung mit sich ziehen – also Vernichtungsangst im Sinne Hurvichs. Die innere und äußere Beziehung zum Täter, zur Täterin scheint in der Konsequenz für das Opfer das einzige Gegenmittel gegen diese unaushaltbaren inneren Zustände, die durch die Traumatisierung selbst hervorgerufen wurden, zu sein, was den dynamischen Kern der resultierenden masochistischen bzw. perversen Beziehungsmuster ausmacht (sinngemäß: einzig der Täter kann mich retten und erlösen, niemand sonst; man denke an das sog. Stockholm-Syndrom). In Rosenbergs Worten: „Unter der Voraussetzung einer Abspaltung der übrigen Objektwelt stellt sich die traumatische Objektbeziehung wie auch die traumatische Situation als eine dyadische Beziehung dar, in der das Kind infolge von Regression, primärer Affektlage und Dissoziation auf das Stadium einer frühen Abhängigkeit und Fremdbestimmtheit zurückgestoßen wird, während der Aggressor als omnipotentes Objekt mit absoluter Macht wahrgenommen wird.“14

Rosenberg grenzt das Introjektionskonzept von der Vorstellung ab, dass das Introjekt ein originalgetreues Replikat des äußeren Objekts darstellt; es stellt vielmehr die Verinnerlichung von „Objektaspekten innerhalb der Beziehung zum Selbst“15 aus kumulierten Beziehungserfahrungen dar, die „[…] eine Form psychischer Repräsentation darstellt, die durch die Merkmale Globalität, Unvollständigkeit, Rigidität und diktatorischer Machtanspruch geprägt ist.“16 Das traumatische Introjekt ist somit ein Partial- bzw. Teilobjekt analog der inneren Objekte auf der Paranoid-schizoiden Position (vgl. mein Artikel zu den sog. Frühstörungen). Rosenberg rät dazu, das traumatische Introjekt in Psychotherapien zu depersonifizieren und lieber von einem psychischen Anteil zu sprechen: „Man errichtet keine Menschen in sich, sondern Vorstellungen von Verhaltensweisen, Haltungen und Eigenschaften dieser Objekte, die sich in der Beziehung veräußern.“17 Ansonsten kann die personifizierte Idee eines Täterintrojekts im Sinne eines „inneren Täters“ nämlich selbstschädigendes Verhalten befördern, um damit vermeintlich den inneren Täter zu bestrafen.
Verinnerlicht wird in der traumatischen Situation neben dem traumatisierenden Objekt auch der traumatisierte Selbstzustand, Rosenberg spricht von einem „Opferintrojekt“18. Hierdurch entsteht die innere Verallgemeinerung der Erfahrung, nicht nur in der traumatischen Situation, sondern immer und überall hilflos und ohnmächtig zu sein. Eine masochistische Bewältigung dieses Zustands kann dann bedeuten, dass Betroffene aktiv eigene Ohnmachtszustände herstellen, um zumindest diese Form der Macht zu haben: entscheiden zu können, wann die ubiquitär gefürchtete Ohnmacht eintritt, statt passiv der Willkür der Objekte ausgeliefert zu sein, die diese jederzeit herstellen könnten.
Das traumatische Introjekt hinterlässt einen Niederschlag im Über-Ich, wo es in Wiederspiegelung der vormals äußeren traumatischen Beziehung eine analoge sadistische Beziehung zum Ich unterhält. Es wirkt hier auch so, dass die/der Betroffene sich einerseits unbewusst so verhält, als wäre der verinnerlichte Täter weiterhin anwesend, andererseits sich selber unbewusst so behandelt wie der Täter es tat. Das Introjekt kann daneben auch einen Niederschlag im Ich-Ideal erzeugen, wo es versucht, das Ich zu täterähnlichem Verhalten gegen Dritte oder den eigenen Körper zu verführen. In beiden Fällen verbleibt es aber als „[…] ein vom Ich abgespaltener übermächtiger Fremdkörper innerhalb der Selbststruktur, der zwar mit dem Ich in einem unbewussten Dialog steht, jedoch Symbolisierungsprozessen mitsamt der Fähigkeit zum Denken, geistigen Probehandeln und zur Narration zuwider arbeitet.“19

Rosmarie Barwinski definiert in ihrem lesenswerten Buch „Steuerungsprozess in der Psychodynamischen Traumatherapie“ Traumaintegration „[…] als Verinnerlichungsprozess, der unterschiedliche Ausdrucksformen traumatischer Erfahrungen durchläuft – ausgehend von Flashbacks über Wiederholungen von traumatischen Geschehnissen in zwischenmenschlichen Beziehungen bis hin zu einem vollständigen Narrativ der eigenen Traumageschichte.“20 Diese Stufen stellen Reifungsprozesse über die oben skizzierten Gedächtnissysteme dar und sind als Prozess der Symbolisierung zu verstehen. Ihn anzuregen sieht auch sie im Zentrum der Psychodynamischen Traumatherapie, wobei der Beziehungsaspekt in der Behandlung gleichsam bedeutend ist. Hierzu schreibt sie: „Symbolisierung ist nur im zwischenmenschlichen Kontext mit einem Gegenüber, das die eigenen Gefühle spiegelt und benennen kann, realisierbar. Indem der Therapeut bzw. die Therapeutin die für den Patienten einst überwältigenden Gefühle wahrnehmen und benennen kann, wird dem Patienten/der Patientin ein erster Zugang zum traumatischen Erleben möglich. Der erste Schritt der Traumaverarbeitung findet in diesem Sinne immer ‚im‘ Therapeuten bzw. ‚in‘ der Therapeutin statt.“21

Dieses Modell therapeutischer Arbeit als „zwischenmenschliches Verdauen“ unverarbeiteter psychischer Inhalte findet sich z. B. in W. R. Bions Theorie von Container/contained wieder. So stößt die/der Patient/in die unverdaulichen psychischen Elemente, sog. β-Elemente, via Projektiver Identifizierung aus und verlagert sie in die/den Therapeutin/en (heißt: kommuniziert unerträgliche innere Zustände auf eine Weise, die sie in der / im Therapeutin/en deutlich emotional spürbar werden lässt, so als wären sie ihre/seine; Projektion bzw. Projektive Identifikation wird hier als Gegenpart zur Introjektion deutlich). Diese/r nimmt die β-Elemente in sich auf, „contained“ sie (heißt: reagiert nicht impulsiv oder setzt sie in Handlung um, sondern spürt sie, verwahrt sie, reflektiert sie). In ihrem/seinem Containment wiederum durchlaufen sie eine Modifikation (werden z. B. neu versprachlicht, assoziativ angereichert, in Bilder übersetzt, gedeutet/interpretiert), werden also in reifere Symbole überführt und der/dem Patientin/en schließlich als verdaubare ⍺-Elemente zur Reintrojektion, Zurückverinnerlichung, verbal wieder zurückgegeben. In diesem Prozess verinnerlicht die/der Patient/in dabei nicht nur ihre/seine verdaubaren psychischen Inhalte, sondern auch die Symbolisierungsfunktion bzw. ⍺-Funktion der/des Therapeutin/en. Letzteres stellt auch eine Verinnerlichung der/des Therapeutin/en als gutes Objekt dar, wodurch das Über-Ich fürsorgliche und haltgebende Qualitäten entwickelt. Ein ähnlicher Prozess ist das Mentalisieren nach Bateman & Fonagy, die Fähigkeit, innere Zustände bei sich und anderen angemessen reflektieren und benennen zu können, die intersubjektiv durch das Markieren und Spiegeln eigener innerer Zustände durch Bezugspersonen entwickelt wird. Container/contained und Mentalisieren sind beides Modelle für Beziehungsprozesse, in denen psychische Inhalte in reifere Formen überführt werden; beide kommen in Psychodynamischen Psychotherapien zur Anwendung.

Barwinski weist darauf hin, dass solche therapeutischen „Übersetzungshilfen“ immer das aktuelle Symbolisierungsniveau der vorgebrachten Traumasymptomatik berücksichtigen müssen, um wirksam werden zu können: „Die Form, wie Erinnerungen, Phantasien und Konflikte zum Ausdruck gebracht werden (räumlich, interpersonell, intrapsychisch), ist zentral für die Behandlungstechnik. Die Interventionsebene muss deren Symbolisierungsstufe angepasst sein. Je niedriger die Symbolisierungsstufe, desto deutlicher tritt die Notwendigkeit hervor, den Handlungsaspekt der Deutung zu berücksichtigen.“22 Sie hat hierfür in ihrem Buch ein fundiertes und hilfreiches Modell mit 6 Stufen aufgestellt (eigene Zusammenfassung / Darstellung):

Die zunehmende Symbolisierung führt schließlich zu einer zunehmenden Dezentrierung: „Für Traumabetroffene wird es zunehmend möglich, über sich und ihr Befinden zu reflektieren, anstatt mit unterschiedlichen Formen der Inszenierung ihre Erfahrungen zu wiederholen“23, wodurch der Leidensdruck schließlich abnimmt.

Das sich Einlassen auf eine therapeutische Beziehung setzt dabei unweigerlich Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse in Gang. Sverre Varvin fasst in dem Artikel „Psychoanalyse mit Traumatisierten“ die Thematik von Übertragung und Gegenübertragung prägnant zusammen:

„Ich habe versucht darzulegen, dass

1. traumatische Erfahrungen in der Übertragung aktualisiert werden,
2. der Analytiker in ein Beziehungsszenario eingebunden wird, das sich meist erst im Nachhinein interpretieren und verstehen lässt,
3. das zentrale Vehikel dafür oft die Gegenübertragungsaktualisierung ist und dass es der Aufmerksamkeit für Gegenübertragungsreaktionen und -fantasien bedarf,
4. es sich um eine in der Regel unbewusste Inszenierung (‚mise en scène‘) handelt, die für eine längere Zeit in der Therapie aufrechterhalten werden kann,
5. nonverbale Kommunikationsaspekte im Zusammenhang mit traumatisierten Menschen […] an Relevanz gewinnen […]“

Varvin, S. (2013). Psychoanalyse mit Traumatisierten. Forum der Psychoanalyse29(3), 373–389. https://doi.org/10.1007/s00451-013-0152-1

In den Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen kommuniziert sich das unverdaute traumatische Erleben zwischen Patient/in und Therapeut/in. So gestalten sich Übertragung (= wie die/der Patient/in die/den Therapeutin/en erlebt) und Gegenübertragung (= das reaktiv in der / im Therapeutin/en ausgelöste Erleben) gemäß der aktuell wirksamen Symbolisierungsstufe. Barwinski weist darauf hin, dass je näher diese den Stufen 3, 2 und 1 sind, sprich je unreifer sie sind, desto schwieriger wird es für die / den Therapeutin/en, sich von den Gefühlen des/der Patientin/en abzugrenzen.24 Sie ordnet den jeweiligen Stufen entsprechendes Gegenübertragungserleben zu:

  • Stufe 1 (Körpersymptome): Körpersymptome als Gegenübertragung
  • Stufe 2 (Traumaschema): Körpersymptome und Affektansteckung als Gegenübertragung
  • Stufe 3 (Bilder und abgespaltene Gefühle): traumatisierende Übertragung und Projektive Identifikation als Gegenübertragung
  • Stufe 4 (gespaltene Repräsentanzen): Teilobjektübertragungen
  • Stufe 5 (intrapsychische Konflikte): reife Übertragungs-/Gegenübertragungsmuster25

Die Gegenübertragung wird somit zum wichtigen Hilfsmittel, traumatisches Material zu erkennen und in seinem Symbolisierungsniveau einzuordnen; sie kann aber auch, wenn sie nicht erkannt und reflektiert wird, sondern unbewusst in der Therapeutin, dem Therapeuten deren/dessen Handeln beeinflusst, den therapeutischen Prozess blockieren. Insbesondere auf den Stufen 3 und 4 kann es nämlich zur Reinszenierung der traumatischen Erfahrung zwischen Patient/in und Therapeut/in kommen, was beidseits zur Entstehung heftiger Affekte führen kann, die vom realen Beziehungsgeschehen zunächst kaum abgrenzbar erscheinen. So kann es dazu kommen, dass die/der Patient/in ihre/seine Gefühle von Ohmacht, Verzweiflung, Panik und Schmerz via Projektiver Identifikation in die/den Therapeutin/en verlagert, um sich psychisch zu entlasten. Oder sie/er überträgt ihr/sein Täterintrojekt im Sinne einer Teilobjektübertragung auf die/den Therapeutin/en und erlebt diese/n als Täter/in. Schließlich kann sie/er sich auch mit ihrem/seinem Täterintrojekt identifizieren und ihr ohnmächtiges, verletztes und beschämtes Selbsterleben (in Rosenbergs Worten: das Opferintrojekt) in die/den Therapeutin/en verschieben (Otto Kernberg bezeichnet dies als Rollenumkehr). In diesen drei Szenarien wiederholt sich die biographische traumatische Situation in Form der Opfer-Täter-Beziehungsdynamik im Erleben zwischen Patient/in und Therapeut/in, was als interpersonelle Reinszenierung bezeichnet wird.
Diese Vorgänge können sich in Therapien einstellen, und es sind keine einfachen Phasen in der Behandlung, für beide Beteiligten. Nicht selten ist in diesen Phasen auch das Gelingen und Intaktbleiben des therapeutischen Prozesses in Gefahr. TherapeutInnen, die mit diesen heftigen Gefühlen konfrontiert sind, reagieren zunächst oft mit Abwehr. Im Bionschen Sinne ist ihrerseits die Wiederherstellung ihrer ⍺-Funktion verlangt, die durch diese Übertragungs-/Projektionsvorgänge herausgefordert wird und (vorübergehend) verlorengehen kann. Gelingt dies nicht, setzen sich verschieden Gegenübertragungswiderstände in Gang. Barwinski zählt u. a. die folgenden auf26:

  • Anwendung von Techniken zur Abwehr von Ohnmacht und Hilflosigkeit
  • Abbruch der emotionalen Beziehung zur/zum Patientin/en
  • Opferbeschuldigung
  • Identifikation mit der Verleugnung der/des Patientin/en
  • Eigene Übernahme einer Opfer- oder Täterrolle

Patient/innen wiederum müssen in diesen Phasen ihre Befähigung zur therapeutischen Ich-Spaltung aufrechterhalten, um ihrem erlebenden Selbst ein kritisch-reflexives Selbst, das eine Abgrenzung des (Wieder-)Erlebten von der Hier-und-Jetzt-Situation ermöglicht, gegenüberstellen zu können.

Die Reinszenierung des Traumas und seine Durcharbeitung in der Therapiebeziehung birgt eine starke kurative Chance. Mathias Hirsch bringt die Übertragungsthematik auf den Punkt: „Aber wenigstens theoretisch würde ich meinen, dass nach und nach, womöglich in verschiedenen therapeutischen Beziehungen oder fraktionierten Therapieabschnitten das Trauma in der Übertragung wiedererlebt werden muss. Dieser Gedanke geht auf Ferenczi zurück (Haynal 1989, S. 324), der allerdings meinte, das Traumaerleben allein sei nicht heilend (Ferenczi 1985, S. 257), man würde das Erleben einer gleichzeitig vorliegenden positiven Beziehungsqualität (also eine Art therapeutische Ich-Spaltung des Patienten) fordern müssen.“27 So führt die Externalisierung des traumatischen Introjekts in der Übertragung mitsamt korrektiver Erfahrung schließlich zu dessen Veränderung, ein Zusammenschluss von TherapeutIn und PatientIn gegen den Täter, die Täterin bzw. gegen das Introjekt allein würde dafür nicht genügen. Die Arbeit mit Übertragung und Deutung wird allerdings in manchen psychodynamischen Schulen auch kontrovers diskutiert. So postulieren einige Autoren, dass gänzlich auf sie verzichtet werden sollte, und verweisen stattdessen auf ein eher technik- statt beziehungsorientiertes Vorgehen. Ich teile an dieser Stelle Ilka Quindeaus Position: „Ich halte diese Sichtweise allerdings für nicht unproblematisch, da ich mir nicht vorstellen kann, wie es praktisch möglich sein sollte, die Pathologie aus der Übertragung herauszuhalten. Schließlich ist die Übertragung ubiquitär, sie schlägt sich unvermeidlich in jeder Beziehung nieder – im Alltag ebenso wie in der Therapie – und lässt sich nicht auf Psychoanalysen beschränken. Insofern ist jede Wahrnehmung des Therapeuten durch die traumatischen Erfahrungen des Patienten (mit)bestimmt. Daher ist es notwendig, die Übertragung zu bearbeiten, denn andernfalls wird sie agiert oder verdichtet sich im Symptom.“28

Ergänzend soll eine spezielle Dynamik erwähnt sein, die ihrerseits den therapeutischen Prozess blockieren kann.

Die Wiedergutmachungsfalle

Bei einer Psychotherapie ist die Arbeit an der Opferrolle zentral: Es gilt, das Unrecht als solches anzuerkennen, die Opfersituation mit der erfahrenen Ohnmacht in der Vergangenheit zu validieren – und dann den Opferstatus zu verlassen, damit der Patient wieder zum Gestalter seiner Gegenwart wird, zum selbstwirksamen Willenszentrum. […] Wer Rache und Wiedergutmachung sucht, wird sein Trauma kontinuierlich aktualisieren.“

Sachsse, U. (2013). Psychodynamische Psychotherapie von Traumafolgestörungen im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie. Psychotherapeut, 58(5), 496–502. https://doi.org/10.1007/s00278-013-1005-5

Wiedergutmachung an inneren Objekten spielt insbesondere in der kleinianischen Psychoanalyse eine bedeutende Rolle; ich hatte darüber u. a. in meinem Blogbeitrag über die sog. Frühstörungen geschrieben. Da bei komplexen Traumatisierungen pathologische innere Objekte entstehen, wie oben dargelegt, ist sie auch bei deren Heilung bedeutsam. Heinz Weiß hat dieses Thema in seinem bedeuten Buch „Trauma, Schuldgefühl und Wiedergutmachung“29 ausgeführt. Er konstatiert, „[…] dass nicht so sehr einzelne traumatische Ereignisse, sondern vor allem solche Erfahrungen zu dauerhaften Schädigungen führen, welche die Integrität von natürlichen Wiedergutmachungsvorgängen beeinträchtigen“. Hierbei geht es nicht um Reparatur, Wiederherstellung oder Ungeschehenmachen, sondern „[…] die Anerkennung eines Verlusts, das heißt der Tatsache, dass eine Beschädigung eingetreten ist und etwas nie mehr so sein wird, wie es zuvor einmal gewesen ist.“ Dieser Vorgang geht mit Trauerarbeit einher und ermöglicht schließlich, dass die pathologische Bindung an das traumatische Introjekt mehr und mehr losgelassen werden kann. Somit entsteht Raum für neue, gutartige Bindungen, und der Wiederholungszwang kann enden. Groll, Zorn und Scham aber können Wiedergutmachungsbestrebungen blockieren, führt Weiß weiter aus. So „[…] kann Groll […] als ein Zustand beschrieben werden, in dem das Bedürfnis nach Wiedergutmachung projiziert wird und als unerfüllbare, weil unstillbare Forderung nach Wiedergutmachung wiederkehrt. Was hier verweigert wird, ist der Übergang vom Bedürfnis nach Rache hin zum Wunsch nach Ausgleich und Versöhnung.“ In der Behandlung komplexer Traumafolgestörungen kann somit ein besonderer Behandlungswiderstand auftreten, wenn nämlich Wiedergutmachung im Außen gesucht statt im Innen erarbeitet wird. In seinem brillanten und lesenswerten Buch „Selbst-Schicksale“ hat Roman Lesmeister die Problematik der „Wiedergutmachungsfalle“ scharfsinnig umrissen, die ich entlang seiner Ausführungen im Folgenden zusammengefasst darstellen möchte.

Die Ätiologie komplexer Traumafolgestörungen geht auf frühkindliche Schädigungen zurück, die von einem aversiven, feindseligen Umfeld, das eigentlich fürsorglich und schützend hätte sein sollen, ausgingen. Hieraus folgt das Paradigma eines „beschädigten Selbst“ bei der/dem Patientin/en. Dieses wiederum zieht das Problem der Wiedergutmachung nach sich:

„Das Paradigma des beschädigten Selbst ist zwangsläufig und untrennbar verbunden mit dem Problem der Wiedergutmachung. Dort, wo eine traumatisierende Einwirkung auf das Subjekt stattgefunden hat, entsteht wie von selbst der Wunsch nach und die Hoffnung auf eine Form der Heilung, die von partieller Reparation bis zur vollständigen Restitutio ad Integrum reichen kann. Verständlicherweise fallen Verlangen und Hoffnung in dieser Richtung besonders nachhaltig aus, wenn es sich um psychische Beeinträchtigung in einer Lebensphase handelt, in der das Subjekt abhängig und für sich alleine wehrlos negativen Einflüssen einer personalen Umwelt ausgesetzt ist, die das Subjekt sich nicht ausgesucht und die es nicht zu verantworten hat – womit Verhältnisse angesprochen sind, wie sie während der frühen und frühesten Phasen der Kindheitsentwicklung vorliegen.“

Lesmeister, R. (2021). Selbst-Schicksale. Beltz Verlag. http://d-nb.info/1229087710

Wiedergutmachung wird so zur Triebfeder eines therapeutischen Prozesses – und zum Fallstrick. Wo in gelingenden Behandlungsverläufen eine Ablösung von Wiedergutmachungsforderungen möglich wird, führt ein Festhalten an Mangelerfahrung bei gleichzeitigem Bestehen auf von Außen kommender Wiedergutmachung zu einem Entwicklungsstillstand, der von beharrlichem Vorwurf und Groll gegenüber den für schuldig und untauglich gehaltenen Objekten gekennzeichnet ist. Lesmeister setzt diese Konstellation mit Leon Wurmsers Begriff des Ressentiments und dessen diesbezüglichen Ausführungen in Verbindung.

Die/der Patient/in gerät nämlich in einen inneren Konflikt zwischen Wiedergutmachungsforderung und Hass auf die Objekte, von denen sie/er Wiedergutmachung erhofft, was zu einem Stillstand führt. Konsequenz dieser starken widerstrebenden inneren Tendenzen ist ein Unerreichbarwerden für das potentielle Gute:

„Die das gesamte Seelenleben durchziehende Negativität macht sich darin bemerkbar, dass die PatientInnen, die unnachgiebig nach dem rettenden Guten verlangen, das Gute, das ihnen in der Therapie zuteilwird, meist nicht annehmen und für sich nutzen können. Sie stoßen es förmlich von sich ab. Obgleich diese Abstoßung auch durch tiefe Wertlosigkeits- und Schuldgefühle verursacht sein kann, erwecken viele dieser PatientInnen doch den Anschein, als sei ihre Wiedergutmachungsforderung eine Falle des Scheiterns, mit der sie sich an den versagenden Objekten rächen.“

Lesmeister, R. (2021). Selbst-Schicksale. Beltz Verlag. http://d-nb.info/1229087710

Übrig bleibt ein unerfülltes Verharren in passiver Erwartung auf ein Wunder, skizziert Lesmeister, was gleichsam ein Abwehrgeschehen ist. So sollen durch ein erlösendes Ereignis die bösen und versagenden Objekte in gute und fürsorgliche verwandelt werden – wie auch immer dies geschehen mag. Lesmeister vergleicht dieses Warten auf ein Wunder mit Becketts „Warten auf Godot“ und sieht hierin ein Verleugnen der Tatsache, dass die Hoffnung auf Existenz und Ankunft guter Objekte innerlich bereits längst aufgegeben wurde.

Am stärksten wird dieses Dilemma schließlich in der Therapie wirksam, die in Abgrenzung zu anderen Beziehungen nun Wundersames vollbringen soll (und nicht selten auch verspricht!). So haben sich im Lebenslauf der PatientInnen oft bereits viele erwartungsvoll aufgeladene Ersatzobjekte ihren Wünschen und Ansprüchen entzogen oder haben diese enttäuscht, woraufhin nun eine psychotherapeutische Behandlung, die sich ja der Heilung des beschädigten Selbstes verschrieben hat, die erlösende Beziehungserfahrung bieten soll, an der andere Menschen scheiterten.

In der psychotherapeutischen Behandlung entzündet sich die Gretchenfrage des Gelingens letztlich aber daran, ob aus dem damaligen Geworfensein in schwierige Umstände, das sich in immer neuen sozialen Situationen qua Wiederholungszwang in der Übertragung reinszeniert, ein Ergreifenkönnen des eigenen Schicksals werden kann, eine Transformation vom passiven Warten zum aktiven Gestalten des eigenen Lebens. Lesmeister fasst zusammen,

„[…] dass die an der Wiedergutmachungsforderung fixierten PatientInnen nicht nur nicht bereit oder in der Lage sind, das Erlittene und sich in späteren Übertragungszusammenhängen Wiederholende in ihrem Selbst zu integrieren, sondern, dass sie ebenso die allergrößten Schwierigkeiten damit haben, sich selbstschöpferisch in die Zukunft hinein zu entwerfen, Möglichkeiten ihres Sein-Könnens zu erkunden und mit diesen zu experimentieren. Wartend in der Vergangenheit gefesselt und jeglicher Aussicht auf eine selbstgestaltete Zukunft beraubt, findet das Leben in einer als unbefriedigend und unproduktiv empfundenen Gegenwart statt.“

Lesmeister, R. (2021). Selbst-Schicksale. Beltz Verlag. http://d-nb.info/1229087710

Die Wiedergutmachungsfalle wird aber nicht allein durch die/den Patientin/en hervorgebracht; sie/er wird auch durch den theoretischen Rahmen des Psychotherapieverfahrens, der Leid mit frühkindlichen Traumatisierungen in Verbindung bringt und so ein zu heilendes „beschädigtes Selbst“ postuliert, zu Wiedergutmachungsansprüchen verführt. Diverse therapeutische Angebote haben sich das Paradigma des „beschädigten Selbsts“ zu eigen gemacht und werben teilweise sogar recht reißerisch mit überbordenden Heilsversprechen. Somit ist es nicht von der Hand zu weisen, „[…] dass die Wiedergutmachungsforderung aus dem Paradigma des beschädigten Selbst mit einem gewissen Maß an psychologischer Konsequenz und Plausibilität hervorgeht […]“30.

Und auch PsychotherapeutInnen können ihren Anteil daran haben. So können sie sich in die Rolle der/des Wiedergutmacherin/Wiedergutmachers verführen lassen, wohinter einerseits narzisstische Allmachtsfantasien, andererseits Schuldkonflikte stecken können. Es hat u. a. Jonathan Shedler prägnant darauf hingewiesen, dass PsychotherapeutInnen oft parentifizierte Kinder waren, was sich in ihrer professionellen Rolle unbewusst wiederholen kann:

Wodurch sie schließlich ebenfalls in die Wiedergutmachungsfalle tappen können:

„Denn die Frage stellt sich, ob sich nicht viele der unter dem Leitbild des beschädigten Selbst praktizierenden PsychotherapeutInnen unbewusst als »Wiedergutmacher« verstehen, die bis zu einem bestimmten Grade die Schuld der versagenden oder defizitären Primärobjekte auf sich nehmen und […] den PatientInnen eine verspätete Entschädigung in Form psychologischer Wiederherstellung zuteilwerden lassen wollen.“

Lesmeister, R. (2021). Selbst-Schicksale. Beltz Verlag. http://d-nb.info/1229087710

Rache- und (projizierte) Wiedergutmachungswünsche führen zu einer fortlaufenden Aktualisierung des erlebten Traumas, so Ulrich Sachsse im Zitat zu Beginn dieses Abschnitts. Wiedergutmachung in diesem Sinne kann also kein Ziel einer psychotherapeutischen Behandlung sein (ebensowenig wie Rache).

Psychodynamische Psychotherapie von Komplexen Traumafolgestörungen

„Die Behandlung von Traumfolgestörungen hat immer als Therapieziel, die Gegenwart von mächtigen Phantomen der Vergangenheit möglichst weitgehend zu befreien: Vergangenheit soll Vergangenheit werden.“

Sachsse, U. (2013). Psychodynamische Psychotherapie von Traumafolgestörungen im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie. Psychotherapeut, 58(5), 496–502. https://doi.org/10.1007/s00278-013-1005-5

Im Zentrum Psychodynamischer Psychotherapie stehen immer Einsichtsarbeit und therapeutische Beziehungsarbeit. Erstgenannter Fokus dient in diesem Zusammenhang der Bewusstwerdung unbewusster Reinszenierungen bzw. unbewussten Wiederholungserlebens traumatischer Inhalte in der Gegenwart, wodurch deren Abgrenzung zunehmend möglich werden soll. Zweitgenannter Fokus dient dem Erarbeiten einer emotional korrektiven Erfahrung und dem Aufrichten eines guten inneren Objekts, wodurch eine Alternative zur Verschmelzung mit dem traumatischen Objekt geschaffen werden soll. Die Förderung von Symbolisierung und Affektwahrnehmung ist dabei ein wichtiger Bestandteil beider Foki.
Therapeutische Haltungen wie z. B. Bions Container/contained-Modell oder Bateman & Fonagys Mentalisierungsbasierte Psychotherapie vereinen Einsichtsarbeit mit therapeutischer Beziehungsarbeit. Die therapeutische Beziehung ist dabei auch ein Feld, in dem nicht verarbeitete traumatische Erfahrungen sich wieder aktivieren dürfen und spürbar werden können, womit deren Bearbeitung erlebnisnah statt nur theoretisch, „verkopft“, erfolgt.
Beziehung und Technik bzw. methodisches Vorgehen bilden also immer ein ganzes.

Rosmarie Barwinski zeigt in ihrem Buch auf, dass auf jeder der drei Darstellungsebenen traumatischen Geschehens (sprich räumlich/körperliche Darstellungsebene mit den Stufen 1 und 2, interpersonelle Ebene mit den Stufen 3 und 4 sowie intrapsychische Ebene mit den Stufen 5 und 6) innere Konflikte bzw. Widersprüche – sie spricht von Antinomien – auftreten, deren Bestehen Entwicklung und Symbolisierung blockiert, deren Auflösung wiederum Entwicklung in Gang setzt31. Die Auflösung der konflikthaften inneren Zustände erfolgt dabei über eine Verknüpfung der aufgespaltenen Konfliktpole, indem die positiven Intentionen ihrer schädlich gewordenen Überspitzung zueinander in Beziehung gesetzt werden, was ich im Folgenden anhand Barwinskis Darstellungen zusammengefasst darstellen möchte. In ihrem wichtigen Buch gliedert sie die verschiedenen verhaltenstherapeutischen und psychodynamischen traumatherapeutischen Spezialverfahren als Methoden, die auf die Auflösung einer oder mehrerer dieser Antinomien zielen, und zeigt dabei auf, dass verschiedene Vorgehensweisen diese Schritte erreichen können – gemäß ihrem Zitat direkt zu Beginn dieses Beitrags auch Techniken und Methoden der „klassischen“ Psychodynamischen Psychotherapie.

Die erste Antinomie kennzeichnet ein Konflikt zwischen Intrusion und Vermeidung, der aus einer globalen Vermischung zwischen traumatischer Vergangenheit und sicherer gegenwärtiger Lebensrealität resultiert: der Schrecken des Traumas wird immer noch so erlebt, als würde er weiterhin stattfinden und wäre noch nicht vorbei. Die positive Intention von Intrusionen ist das Bestreben nach Verarbeitung des Traumas, die positive Intention von Vermeidung ist der Abstand vom Trauma, eine konfliktauflösende Integration demgemäß die gleichzeitige Befähigung zu Auseinandersetzung mit dem Trauma und zu Abstandnehmenkönnen vom Trauma. Behandlungsziele hierfür sollen gemäß Barwinski „[…]die zeitliche Orientierung und Milderung der heftigen Affekte, die Integration abgespaltener Anteile und die Erarbeitung der subjektiven Bedeutung der traumatischen Situation“32 sein. Aufgrund des räumlich-körperlichen Symbolisierungsniveaus sollten Interventionen auch eine handelnd-konkretistische Ausrichtung beinhalten (z. B. Psychoedukation, haltgebende/nachbeelternde Beziehungsgestaltung, Symptomkontrolle [ggf. auch pharmakologisch], Distanzierungstechniken, therapeutisches Schreiben, …).

Die zweite Antinomie kennzeichnet ein Konflikt zwischen dem Bedürfnis nach dem Täter bzw. der Täterin als gutem Objekt und dem nunmehr bestehenden Wissen um die traumatische Realität, das inzwischen zumindest durch bildhafte Erinnerungen besteht. Die positive Intention in der Verschmelzung mit dem Täter ist der Wunsch nach Beziehung und Verbundenheit mit einem guten Objekt, die positive Intention des Zulassens der negativen Objektwahrnehmung vom Täter, von der Täterin ist die Distanznahme zu einem schädigenden Objekt. Die Pathologie dieses Konflikts besteht darin, dass verzweifelt und vergeblich das gute Objekt im schlechten gesucht wird, was über die oben beschriebenen Abwehrprozesse entlang der traumatischen Introjektion erfolgt. Die konfliktauflösende Integration besteht in der gleichzeitigen Befähigung zu Beziehung, die auch in Form eines guten inneren Objekts innerlich aufrechterhalten werden kann, und zu Distanz, was einhergeht mit der Auflösung des dysfunktionalen Beziehungsmusters, sich an täteranaloge Bezugspersonen zu binden. Vor dem Hintergrund des interpersonellen Symbolisierungsniveaus sollten Interventionen die Beziehungsgestaltung im Hier und Jetzt berücksichtigen (z. B. über Deutungen von Objektbeziehungen im Hier und Jetzt, mentalisierungsförderliche Interventionen, selektive Selbstoffenbarung / Zurverfügungstellung der eigenen Gegenübertragung, strukturbezogene Interventionen…). Behandlungsziel ist die Auflösung der Verschmelzung mit negativen Täteranteilen.

Die dritte Antinomie schließlich kennzeichnet ein Konflikt zwischen eigenen Wünschen und Über-Ich-Geboten, analog der klassischen Konfliktpathologie im Sinne des Freudschen Über-Ich-Es-Konflikts. So werden z. B. Wünsche nach Fürsorge und Liebe abgewehrt, weil befürchtet wird, erneut missbraucht zu werden (Beispiel von Barwinski). Die positive Intention der aus dem Es stammenden Motive ist die Umsetzung legitimer eigener Wünsche, die positiven Intentionen der Über-Ich-Gebote sind der Schutz vor erneuter Verletzung/Zurückweisung/Beschämung sowie der Orientierung in Beziehungen. Die konfliktauflösende Integration besteht im gleichzeitigen Zulassenkönnen eigener Wünsche und Infragestellenkönnen von Über-Ich-Geboten. Hier besteht ein Intrapsychisches Symbolisierungsniveau, sodass Interventionen die intrapsychische Regulation adressieren sollten (z. B. durch Abwehrkonfrontation und Motivdeutungen). Behandlungsziele sind Zugang zu unbewussten Wünschen und Klärung von Über-Ich-Geboten.

Die Psychodynamische Psychotherapie beinhaltet spezifische Interventionen – so z. B. die bekannte Sequenz Klären, Konfrontieren, Deuten, Durcharbeiten – sowie unspezifische Interventionen (z. B. Anteilnahme, Ermutigung, Lob, Ratschläge, …). Psychodynamische Spezialverfahren wie z. B. die Strukturbezogene Psychotherapie nach Rudolf, die Übertragungsfokussierte Psychotherapie nach Clarkin, Yeomans und Kernberg und die Mentalisierungsbasierte Psychotherapie nach Bateman & Fonagy, aber auch die Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie nach Fischer, die Psychodynamisch-Imaginative Traumatherapie nach Reddemann und die Ressourcenbasierte Psychodynamische Therapie traumabedingter Persönlichkeitsstörungen nach Wöller reichern sie mit zusätzlichen Methoden und Vorgehensweisen an. Rosmarie Barwinski hat mit ihrem Symbolisierungsmodell, der Kategorisierung von Gegenübertragungsreaktionen und den drei Antinomien weitere bedeutende Konzepte beigetragen. Die Psychodynamische Psychotherapie insgesamt verfügt somit über ein breites Spektrum an Möglichkeiten, Menschen mit Traumafolgestörungen fundiert zu behandeln. In ihrem Kern ist sie dabei ein beziehungsreflexives Verfahren, dass dem Unbewussten, das sich u. a. in der therapeutischen Beziehung entfaltet, zu mehr Bewusstheit verhelfen will, damit es sein Wirken als Störungsquelle verliert. Hierfür dient die Psychodynamik als Landkarte des Unbewussten, mittels derer die Therapeutin, der Therapeut aus der skizzierten Interventionsvielfalt die ihr/ihm passend erscheinenden Interventionen, die zu einer Bewusstwerdung bei der Patientin, dem Patienten führen sollen, auswählen kann.

Traumatherapie ist ein Teil von (Psychodynamischer) Psychotherapie, um diesen Abschnitt abzuschließen, oder in Worten von Jonathan Shedler:

Zum Abschluss

„In der Welt der Psychotherapie haben Psychodynamische Theorie und Praxis wesentlich zum Verständnis und zur Behandlung komplexer Traumastörungen beigetragen. Sie haben das Feld mit mehrdimensionalen Ansichten der Persönlichkeit, der Psyche, die darin liegt, und des intersubjektiven Feldes, das die therapeutischen Beziehungen untermauert, bereichert. Sie sollten nicht im Wettbewerb mit anderen Schulen stehen. Stattdessen sollten die PraktikerInnen nach Möglichkeiten suchen, sie in Kombination und entsprechend den besonderen Bedürfnissen der KlientInnen, denen sie dienen, zu nutzen.“

Spermon, Deborah, et al. „Psychodynamic Psychotherapy for Complex Trauma: Targets, Focus, Applications, and Outcomes.“ Psychology Research and Behavior Management, vol. 3, 2010, pp. 119-27.

Komplexe Traumatisierungen finden in Beziehungen statt, und sie können auch in Beziehungen heilen. Dieses psychotherapeutische Vorhaben ist sicherlich kein einfaches, sondern vielmehr ein anspruchsvolles, das beiden Beteiligten einiges abverlangt. Neben der ambulanten Psychotherapie sollten daher auch die stationäre und teilstationäre Psychotherapie als Möglichkeiten berücksichtigt werden.
Die psychotherapeutische Versorgung Komplextraumatisierter ist ein hohes Gut und eine gesellschaftliche Erregungenschaft, zu der die Psychodynamische Psychotherapie einen wichtigen Beitrag leistet.

Literatur:
1. Sachsse, U. (2013). Psychodynamische Psychotherapie von Traumafolgestörungen im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie. Psychotherapeut, 58(5), 496–502. https://doi.org/10.1007/s00278-013-1005-5
2. Epple, F., Weidner, K. & Schellong, J. (2018). Praxisbuch Psychotraumatologie. Georg Thieme Verlag.
3. Beide Zitate aus: Sachsse, U. (2013). Psychodynamische Psychotherapie von Traumafolgestörungen im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie. Psychotherapeut, 58(5), 496–502. https://doi.org/10.1007/s00278-013-1005-5
4. Rudolf, G. (2010). Psychodynamische Psychotherapie: Die Arbeit an Konflikt, Struktur und Trauma (1. Ndr. 2011 d. 1. Aufl. 2010 Aufl.). Schattauer.
5. Rosenberg, F. (2010). Introjekt und Trauma (1. Auflage). Brandes & Apsel.
6. Reddemann, L. (2012). Trauma heilen: Ein Übungsbuch für Körper und Seele (4. vollständig überarbeitete Auflage 2013 Aufl.). Trias.
7. Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.
8. Hirsch, M. (2018). Psychoanalytische Traumatologie – das Trauma in der Familie: Psychoanalytische Theorie und Therapie schwerer Persönlichkeitsstörungen (1. Nachdruck 2018 der 1. Aufl. 2004 Aufl.). Schattauer.
9. Beide Zitate aus: Hirsch, M. (2018). Psychoanalytische Traumatologie – das Trauma in der Familie: Psychoanalytische Theorie und Therapie schwerer Persönlichkeitsstörungen (1. Nachdruck 2018 der 1. Aufl. 2004 Aufl.). Schattauer.
10. Die drei Gedächtnissysteme zusammengefasst nach: Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.
11. Wöller, W. (2015). Assoziationsmodell. Psychotherapeut61(1), 66–72. https://doi.org/10.1007/s00278-015-0076-x
12. Rosenberg, F. (2010). Introjekt und Trauma (1. Auflage). Brandes & Apsel.
13. Rosenberg, F. (2010). Introjekt und Trauma (1. Auflage). Brandes & Apsel.
14. Rosenberg, F. (2010). Introjekt und Trauma (1. Auflage). Brandes & Apsel.
15. Rosenberg, F. (2010). Introjekt und Trauma (1. Auflage). Brandes & Apsel.
16. Rosenberg, F. (2010). Introjekt und Trauma (1. Auflage). Brandes & Apsel.
17. Rosenberg, F. (2010). Introjekt und Trauma (1. Auflage). Brandes & Apsel.
18. Rosenberg, F. (2010). Introjekt und Trauma (1. Auflage). Brandes & Apsel.
19. Rosenberg, F. (2010). Introjekt und Trauma (1. Auflage). Brandes & Apsel.
20. Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.
21. Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.
22. Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.
23. Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.
24. Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.
25. Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.
26. Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.
27. Hirsch, M. (2017). Schuld und Schuldgefühl: Zur Psychoanalyse von Trauma und Introjekt (7. Aufl.). Vandenhoeck + Ruprecht.
28. Quindeau, I. (2019). Die Inflation des Traumabegriffs. PiD – Psychotherapie im Dialog20(02), 26–31. https://doi.org/10.1055/a-0771-5039
29. Weiß, H. (2018). Trauma, Schuldgefühl und Wiedergutmachung: Wie Affekte innere Entwicklung ermöglichen (2. Aufl.). Klett-Cotta. (daraus die folgenden drei Zitate)
30. Lesmeister, R. (2021). Selbst-Schicksale. Beltz Verlag. http://d-nb.info/1229087710
31. Konzept der drei Antinomien in diesem und den drei folgenden Absätzen zusammengefasst nach: Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.
32. Barwinski, R. (2020). Steuerungsprozesse in der Psychodynamischen Traumatherapie (1. Aufl. 2020 Aufl.). Klett-Cotta.